Приложение № 9
к Порядку открытия и ведения лицевых счетов
 Департаментом финансов администрации 
городского округа город Бор Нижегородской области, 
утвержденному приказом Департамента финансов администрации 
городского округа город Бор Нижегородской области 
от  10.11.2014 № 26н
                                                                                                                        (в редакции приказа Департамента финансов 
                                                                                                                         администрации городского округа г. Бор  
                                                                                                                         от  22.04.2020 № 47 Н)

ЗАЯВЛЕНИЕ	Коды	
на закрытие лицевого счета №				
от “		”		20		г.	Дата		
Наименование
клиента		по ОКПО		
ИНН		
КПП		
Прошу закрыть лицевой счет				
	(вид лицевого счета)			
В связи с  
(причина закрытия лицевого счета, наименование, номер и дата документа-основания)
Приложения:	1.		
	2.		
Банковские реквизиты для перечисления средств, поступивших после закрытия лицевого счета
Номер счета	Реквизиты банка	
	наименование	БИК	корреспондентский счет	
1	2	3	4	

Руководитель клиента (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер клиента (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	

М.П.

Отметка Департамента финансов администрации 
городского округа город Бор Нижегородской области
о закрытии лицевого счета №		
Директор
(уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Ответственный исполнитель								
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон)	

“		”		20		г.